טופס הצהרה

1. ידוע לי כי ההומאופת, כורשן יהודה, איננו רופא (MD) ואיננו מאבחן את מצבי הקליני והבריאותי.
2. ידוע לי כי הטיפול ההומאופתי הינו טיפול רוחני בלבד.
3. ידוע לי כי ההומאופת ממליץ, במידה ואני מטופל ע"י תרופה קונוונציונלית, להישאר בקשר ובמעקב עם הרופא המטפל אשר נתן אותה, ועליי להמשיך ולעקוב אחרי הוראות הרופא המטפל.
4. ידוע לי כי כל שינוי בנטילת תרופה קונוונציונלית ו/או כל 'תוסף מזון אחר', לרבות הפסקת התרופה, תחייב הוראה מפורשת בכתב ולא תעשה ללא אישור מפורש מהרופא המטפל אשר נתן אותה והנו על אחריותי בלבד.
5. ידוע לי כי חובת הדיווח לרופא (MD), במידה ואני מטופל על ידו, חלה עליי בלבד. וכי מומלץ שאפנה לרופא מורשה בכל בעיה רפואית כדי לשלול בעיה המצריכה בירור או כל טיפול רפואי אחר.
6. ידוע לי כי חובתי להודיע להומאופת על כל שינוי במצב בריאותי, ועליי לידע אותו על כל התרופות ו/או 'תוספי מזון' אותן אני נוטל/ת, וכן עליי להיות במעקב סדיר וקבוע עם ההומאופת אחת לחמישה שבועות.
7. ידוע לי כי התרשמותו של ההומאופת איננה בגדר אבחנה, תיעוד או מעקב על מצבי הרפואי.

קראתי את טופס ההצהרה, הבנתי את תוכנו, לאחר שזה הוסבר לי על ידי ההומאופת. ידוע וברור לי כי חתימה על טופס זה מהווה הסכמה מצידי לקבלת טיפול הומאופתי רוחני ע"י יהודה כורשן.